病历小结是对患者病情和诊疗过程的详细记录和总结，以便医护人员及时掌握患者的诊疗情况，为诊断和治疗提供依据。以下是撰写病历小结的一些基本原则和步骤：

及时性 ：医务人员应在患者就诊后24小时内完成病历阶段小结的书写。

真实性：

病历内容应真实反映患者的病情、诊疗过程及医务人员的行为。

完整性：

病历应包含必要的信息，如患者基本信息、就诊日期、主诉、查体、辅助检查、诊断、治疗及转归等。

连续性：

病历阶段小结应与前期病历保持连续性，避免重复和遗漏。

字迹清晰：

使用规范的医学术语，避免使用简称、缩写，字迹要清晰、无错别字、漏字、衍字。

不得随意涂改：

确需修改时，应在错误处画线删除，并在旁边注明修改日期及签名。

病历小结的具体内容

患者基本信息：

包括姓名、性别、年龄、就诊号等。

就诊日期：

记录患者就诊的具体日期和时间。

主诉：

简要描述患者就诊时的主要症状和体征。

查体：

详细记录患者的生命体征、心肺听诊、腹部触诊等。

辅助检查：

列出患者就诊期间进行的各项辅助检查，如影像学、实验室检查等。

诊断：

明确患者的诊断，包括疾病名称、病因等。

治疗：

详细记录患者的治疗方案、药物使用等。

转归：

描述患者的病情变化、治疗效果。

示例

阶段小结

患者姓名：XXX

性别：X

年龄：XX岁

就诊号：WXXXX

入院日期：XXXX-XX-XX

小结日期：XXXX-XX-XX

主诉：间断发热1月

入院情况：患者XX年XX月因间断发热1月入院。

入院诊断：发热待查

诊疗经过

1. 给予抗感染治疗，效果不明显。

2. 进行相关检查，排除其他系统性疾病。

目前情况：患者仍有发热，但热峰有所下降。

目前诊断：感染性发热

诊疗计划：继续抗感染治疗，密切监测病情变化。

医师签名：XXX

通过以上步骤和示例，您可以撰写一份完整、准确、及时的病历小结。