一、病历书写规范

病历定义与范围

包括门（急）诊病历和住院病历，涵盖医疗活动全过程形成的文字、图表、影像等资料。

书写要求

- 客观、真实、准确、及时、完整、规范；

- 文字工整、清晰，使用蓝黑墨水或碳素墨水，复写病历可用蓝黑色圆珠笔；

- 采用24小时制记录日期和时间。

术语与格式

- 使用中文和医学术语，通用外文缩写（如心电图、肺型P波等）；

- 病历首页需包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史等结构化内容。

修改与签名

- 错字需双线划除并注明修改时间、修改人签名，禁止涂改；

- 实习/试用期医务人员书写需经上级医师审阅、修改并签名。

二、住院病历基本要求

内容结构

- 首页：患者信息、主诉、现病史、既往史等；

- 体格检查：体温、血压、心率等生命体征记录；

- 辅助检查：化验单、影像资料等。

书写规范

- 除医嘱特定情况外，均使用黑/蓝墨水、签字笔或油性笔；

- 禁止涂改，错字需双线划除并加注纠正。

三、门（急）诊病历书写要点

核心内容

- 主诉：1-2句概括就诊原因；

- 现病史：发病经过、症状演变等；

- 既往史：重大疾病、手术史等。

书写规范

- 语言简洁明了，避免冗长描述；

- 与本次疾病无关的病史可另起段落记录。

四、其他注意事项

知情同意：

需取得患者书面同意后方可进行特定医疗活动；

模板应用：建议使用医院提供的病历模板，确保格式规范。

以上规范旨在确保病历的法律效力和医疗质量，医务人员需严格遵循。